TSJ Regiones - Decisión

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

PODER JUDICIAL
Juzgado Duodécimo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil, Tránsito y Bancario de la Circunscripción Judicial del Área Metropolitana de Caracas.
Caracas, 26 DE ABRIL de 2016
205º y 157º

ASUNTO: AH1C-V-2000-000113

PARTE ACTORA: LUIS HUMBERTO CRUZ HERNANDEZ, venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidad número V-10.096.353,
APODERADO JUDICIAL: abogado LUIS HUMBERTO CRUZ, venezolano, mayor de edad, de este domicilio e inscrito en el Inpreabogado bajo el número 64.531, quien actúa en su propio nombre
PARTE DEMANADADA: SEGUROS PAN AMERICAN, C.A., de este domicilio, debidamente inscrita en el Registro de Comercio el día 18 de febrero de 1966 bajo el número 64, tomo 4-A, y en virtud de la absorción parte demandada Sociedad Mercantil SEGUROS CARACAS LIBERTY, C.A., inscrita en el Registro Mercantil Segundo de la Circunscripción Judicial de Distrito Federal y Estado Miranda el 27 de diciembre de 20002, bajo el número 6, tomo 195-A Sgdo.
APODERADO JUDICIAL: HERMOGENES SAEZ EMPERADOR, inscrito en el IPSA, bajo el Nº 7559

I
ANTECEDENTES
Se inicio la presente demanda interpuesta por el ciudadano LUIS HUMBERTO CRUZ HERNANDEZ contra SEGUROS PAN AMERICAN, C.A., mediante auto de admisión de fecha 26 de enero de 2000, y su posterior reforma se admite mediante auto en fecha 27 de julio de 2000. Cumplidos los trámites de la citación y lapsos procesales en la causa, pasa de seguida a pronunciarse sobre el merito del asunto de la siguiente manera:
II
ALEGATOS DE LAS PARTES
PARTE ACTORA: alude que según póliza de seguro colectiva de hospitalización, cirugía y maternidad Nº 81-8.1050364- 10096353 CONTRATADA CON LA EMPRESA J.M.C. CREATIVIDAD ORIENTADA, C.A; en fecha 13 de mayo de 1999, con la compañía SEGUROS PAN AMERICAN, C.A., Que fue beneficiario de la póliza de seguros hasta el 30 de octubre de 1999, fecha en que quedo rescindido el contrato por voluntad expresa de las partes. Que el pago de la prima de citado seguro lo pagaba la compañía contratante, por lo que se encontraba solvente el cumplimiento. Señala las cláusulas 4, referidas a los riesgos que asume la compañía bajo la póliza, los cuales comenzaran a correr desde el momento en que reciba la prima Cláusula 15 “si surgiere desacuerdo entre el asegurado y la compañía para la fijación del importe de las perdidas o daños sufridos, el asegurado podrá entablar una reclamación judicial o someterse a procedimiento establecido en la cláusula 17Cláusula 17.- si dentro de los 12 meses calendarios siguientes a la concurrencia de un siniestro, El asegurado no hubiere iniciado la correspondiente acción judicial contra la compañía o convenido (…) caducaran todos los derechos que el asegurado tenga o pueda tener contra la compañía (…)
que era el caso que en fecha 20 de agosto de 1999, ingreso por emergencia a la Policlínica Metropolitana, con diagnostico de pancreatitis aguda. para dicho ingreso, la refería clínica, contó con la clave de cobertura anticipada que suministrara la compañía de seguros.Luego de tres días de hospitalización, fue trasladado al area de cuidados intensivos del citado centro clínico, donde permaneció hasta el 3 de octubre de 1999, permaneciendo allí, hasta el 20 de septiembre de ese mismo año.Que el primer día de su ingreso a la clínica, le fue suspendida por parte de la compañía de seguro, la clave de cobertura, que puso en incertidumbre al centro medico, situación que dio lugar a su cónyuge, a firmar una letra de cambio a favor de la clínica por el monto del siniestro. Que desde esa circunstancia procedió a formular el reclamo correspondiente feha 22 de septiembre de 1999, dirigida al seguro, dando cumplimiento a la cláusula 10 de las condiciones generales de la comentada póliza. Que posteriormente en fecha 21 de octubre de 1999, la compañía rechaza el siniestro de acuerdo con la cláusula Nro 8 Exclusiones, numeral º2, el cual reza: “no se tendrá derecho a las prestaciones contempladas en la presente póliza en los caso de Neurosis tensiónales, curas de reposo, trastornos y deficiencias mentales, alcoholismo, uso de sustancias estupefacientes y psicotrópicas, sus consecuencias.”
(…)
Que la compañía aseguradora rechazo el siniestro en total contravención con el artículo 175 de la Ley de empresas de seguros y reaseguros. Que esa posición debe interpretarse como infundada e inconcebible, por argüir varias causales de improcedencia del siniestro (todas incompatibles Refiere los artículos 548 y 558 y ultimo aparte del artículo 581 del Código De Procedimiento Civil. en razón de los ecos narrados en el escrito libelar es por lo que demanda a la compañía SEGUROS PAN AMERICAN, C.A., a que convenga o en su defecto sea condenada por este tribunal a pagar la reclamación de daños morales sufridos por su persona, por su conducta dañosa. Estimo la demanda en CIENTO CINCUENTA MILLONES DE BOLIVARES (bs 150.000,000,00). Fundamento la demanda en los artículos 1167, 1185, 1196, 1264,y 12274 del Código Civil. Solicito la condenatoria en costas. Y estimo la demanda en CIENTO SETENTA Y CINCO MILLONES DE BOLIVARES. Ajuste por inflación o indexación monetaria, determinada por una experticia complementaria del fallo.

PARTE DEMANDADA: Rechazo y contradijo la demanda por cumplimiento de daño moral, relacionados con la póliza objeto de la reclamación Nº 81-8.1050364- 10096353. solo admite un hecho cierto que es la de la contrataron de la póliza y que el demandante LUÍS HUMBERTO CRUZ HERNANDEZ, en hora de la noche del día 20 de agosto de 1999, ingreso a la Clínica Metropolitana , razón por la cual con base al contrato la aseguradora le otorgo la clave para el ingreso a la clínica, que luego se procedió a solicitar informe medico del paciente al Gastroenterólogo JORGE LUÍS LANDAETA, mediante fax, en el cual se reporta ingesta de alcohol, por lo que proceden al corte de la cuenta y liquidaron los gastos hasta la fecha y procedieron a suspender la clave. Que en representación de la aseguradora, se envió a una visitadora de clínicas, perteneciente al Departamento de Reclamos de Salud, par imponerse de la situación y razones de hospitalización del ciudadano LUÍS HUMBERTO CRUZ HERNANDEZ, entrevistándose con el medico tratante a cargo del paciente. allí pudo observar que la ficha de ingreso así como la nota de evolución de fecha 21-08-99, y las razones medicas de ingreso, no estaban amparadas por la contracción y en consecuencia se le participo a la clínica que la clave de cobertura anticipada quedaba suspendida. Que en ningún momento SEGUROS PAN AMERICA C.A; emitió pronunciamiento alguno en relación con la enfermedad del paciente asegurado.
Que la suspensión de la clave se hizo en base a la opinión oral y escrita que el medico Dr. JORGE LUÍS LANDAETA, hizo constar en su informe. Que mediante inspección judicial de fecha 5 de abril de 2000, realizada por el Juzgado Noveno de Municipio de esta Circunscripción Judicial, la cual acompaña a la contestación, se dejo constancia de la ficha del paciente, la identificación del paciente, la comparecencia de la visitadora de clínicas del seguro, que la póliza de salud tiene condiciones generales y condiciones particulares, que deben ser previamente para su emisión, aprobadas por la superintendencia de seguros. Que como defensa de fondo se rechaza el reclamo, por cuanto el actor no tiene derecho a los efectos de la póliza, con fundamento en las condiciones generales de la póliza, queda excluido de la póliza por cuanto su siniestro, según opinión medica del galeno tratante y demás informes que constan en la historia medica, estuvo causado por el alcoholismo, por haber omitido y actuado con reticencia al respecto, no dando información al que estaba obligado a manifestar a la aseguradora, al ser consumidor consuetudinario de alcohol, quee de haberlo sabido la la aseguradora le hubiera llegado a modificar la póliza en las condiciones generales o inhibirse de suscribirla e igualmente en su conducta no fue buen padre de familia y se autocauso el siniestro y que efectivamente se anulo la poliza, a tenor de los articulos 568 ordinales 1º y 3º; 571 y 572 del Código De Comercio, que se refieren a la obligación del asegurado.
Que la inspección judicial se realizo ante la dirección medica de la Clínica Metropolitana de Caracas, solicitándose la presencia del director medico de dicho instituto, Dr. Edgar Escalona Vásquez. quien puso a disposición la historia clínica del ciudadano CRUZ HERNANEZ LUÍS HUMBERTO, titular de la cedula de identidad Nº 10.096.353 de 30 años de edad, y se pudo constatar que en la inspección que una vez revisado dicha historia medica, que el paciente ingreso al servicio de emergencia a las 22:34 17 PM del día 20/08/1999, que el motivo fue pancreatitis aguda y el medico tratante fue el Dr JORGE LANDAETA, se dejo nota de evolución del paciente LUIS CRUZ HERNÁNDEZ de fecha 21708/99, suscrita a manos por el Dr JORGE LANDAETA, la cual dice Gastroenterología (…)que ingreso en horas de la noche con diagnostico de pancreatitis aguda o hepática alcohólica con antecedente conocido de hábitos alcohólicos acentuados de ½ botellas de Wüisqui 5 días a la semana por años. Presento cuadro de dolor abdominal coloración amarilla y elevación de trataminasas, bilirrubina y triglicéridos aparentemente con abstención de (…)

Que del informe medico se infiere que el siniestro acaecido no estaba amparado por estar excluido específicamente por las condiciones particulares del contrato de seguro a tenor de lo dispuesto y contenido en la cláusula 6, numeral 2.

Que la empresa SEGUROS PANAMERICAN C.A; si dio cumplimiento a la obligación asumida para el momento de suscribir el contrato de aseguramiento. Atendió la emergencia del asegurado en el momento en que se presento hasta el punto de haber emitido la clave de cobertura anticipada que le permitió al asegurado y hoy demandante, ingresar sin problemas a la emergencia de la Policlínica metropolitana. Que suspendió la clave autorizada al enterarse que el riesgo no estaba cubierto no obstante a ello por el compromiso inicialmente asumido tuvo que cancelar mediante cheque Nº 145040 de fecha 25/10/99, la cantidad de UN MILLON STECIENTOS NUEVE MIL NOVECIENTOS BOLIVARES CON CUARENTA Y TRES CENTIMOS (1.709.900,43), a servicios Médicos Metropolitano, por cuenta del asegurado, la cual se acompaña a los recaudos. Que niega y rechaza la reclamación de daños morales que hace en el libelo el demandado, por cuanto en ningún momento se ha incurrido en conducta ilícita contra el asegurado y por ende no ser cierto que se haya proferido sin reproducir alguno conceptos que agredían en si mismo ofensas contra el actor, que lo hayan sometido al desprestigio publico y hayan intentado contra su reputación y que haya constituido actitud dañosa. Que no es cierto que haya actuado el seguro, de manera imprudente al citar el contenido de la cláusula que contiene la exclusión de la cobertura, ya que fue una conducta necesaria para asumir los efectos de la póliza, y tratándose del ejercicio de un derecho no podía dañar moralmente a nadie. Fue una conducta necesaria en razón de lo dispuesto en el parágrafo cuarto del artículo 175 de la ley de empresa de seguros y reaseguro. Que prohíbe rechazar siniestro de manera genérica. Que a todo evento impugnan la estimación del daño moral, que hace el actor, ya que el rechazo de procedencia de la póliza y la posible indemnización proviene de una correspondencia confidencial entre las partes.
III
De las pruebas,
Parte Actora:
Presento pruebas de manera extemporánea, por lo que no fueron admitidas
Parte Demandada
Merito favorable de autos, la cual no fue admitida, en virtud de ser esto obligación del juez, al analizar los instrumentos de autos.
IV
MOTIVA
La presente demanda versa sobre la reclamación de daño moral por la conducta dañosa de la empresa SEGUROS PAN AMERICAN, C.A., la cual deviene del incumplimiento de la póliza de seguros colectiva de hospitalización, cirugía y maternidad Nº 81-8.1050364- 10096353 CONTRATADA CON LA EMPRESA J.M.C. CREATIVIDAD ORIENTADA, C.A; en fecha 13 de mayo de 1999, el cual acusa el actor, incurrió el hoy demandado SEGUROS PAN AMERICAN, C.A., aun encontrándose solvente en sus pagos, sin embargo en fecha 20 de agosto de 1999, ingreso por emergencia a la Policlínica Metropolitana, con diagnostico de pancreatitis aguda y para el ingreso, la refería clínica, contó con la clave de cobertura anticipada que suministrara la compañía de seguros de autos. y sin embargo luego de tres días de hospitalización, fue trasladado al area de cuidados intensivos del citado centro clínico, donde permaneció hasta el 3 de octubre de 1999, permaneciendo allí, hasta el 20 de septiembre de ese mismo año. y que habiendo SEGUROS PAN AMAERICA C.A; el primer día de su ingreso a la clínica, acordado clave para su ingreso, le fue suspendida posteriormente, la clave de cobertura, que puso en incertidumbre al centro medico, situación que dio lugar a su cónyuge, a firmar una letra de cambio a favor de la clínica por el monto del siniestro, que por esa circunstancia procedió a realizar el reclamo correspondiente ante el seguro, dando cumplimiento a la cláusula 10 de las condiciones generales de la comentada póliza, teniendo como respuesta el rechazo del siniestro de acuerdo con la cláusula Nro 8 Exclusiones, numeral º2
Ahora bien, de la revisión de las actas procesales que conforman el presente expediente se observa que al momento de dar contestación a la demanda el demandado SEGUROS PAN AMERICAN, C.A., negó, rechazo y contradijo la demanda, y además argumento en su defensa lo establecido en el articulo, también citado por el actor establecido en la cláusula 8 de las condiciones particulares de la póliza. Además de argüir que efectivamente por el compromiso bilateral que tiene en el contrato de póliza, la aseguradora procedió a cumplir su compromiso otorgando la clave para el ingreso del hoy accionante y luego de haber enviado una visitadora de clínicas, perteneciente al Departamento de Reclamos de Salud, par imponerse de la situación y razones de hospitalización del ciudadano LUÍS HUMBERTO CRUZ HERNANDEZ, pudo observar que la ficha de ingreso así como la nota de evolución del paciente de fecha 21-08-99, y las razones medicas de ingreso, no estaban amparadas por la contracción y en consecuencia le participo a la clínica que la clave de cobertura anticipada quedaba suspendida. Ante estos argumentos observa el tribunal, no hubo prueba en contrario, ya que en la oportunidad procesal correspondiente a pruebas, el actor tenia la carga de la misma, por haber sido negados los hechos expuestos por el. Sin embargo no lo hizo. Tal como consta en el folio 179, en la cual fueron declaradas inadmitidas por extemporáneas. ASÍ SE DECLARA

Ahora bien, de lo anterior este tribunal, y en virtud que no fue controvertido el hecho de la existencia de la póliza de seguros del caso de marras, ni la insolvencia del contratante de la póliza en discusión, pasa analizar el único punto controvertido el cual se centra en el hecho de alegar el demandado SEGUROS PAN AMERICAN, C.A, que el siniestro anunciado por el ciudadano LUÍS HUMBERTO CRUZ HERNANDEZ, parte actora, no estaba amparado por la contratación de la póliza de seguros, aludiendo para ello la cláusula 8 DE LAS CONDICIONES PARTICULARES DE LA POLIZA, la cual alude “No se tendrá derecho a las prestaciones contempladas en la presente póliza en los caso de:
Neurosis tensiónales, curas de reposo, trastornos y deficiencias mentales, alcoholismo, uso de sustancias estupefacientes y psicotrópicas, sus consecuencias….”

Ahora bien, de la inspección realizada por el Juzgado Noveno De Municipio De Esta Circunscripción Judicial, el cual se le da valor probatorio por no haberse controvertido por la parte contra la cual se promovió, y por emanar de funcionario capaz de dar fe publica de sus declaraciones, la cual corre inserto al folio 100 al 111, así como el informe medico, inserto en el folio 238 que corre inserto al folio 238 del expediente se pudo evidenciar, que el juzgado, tuvo a la vista el informe medico del paciente, hoy actor de la demanda que nos ocupa, en la cual le fue diagnosticado que ingreso al servicio de emergencia el 20 de agosto de 1999, paciente de nombre CRUZ HERNANDEZ LUÍS HUMBERTO, fecha de egreso 20 de octubre de 1999, motivado a pancreatitis aguda o hepatitis alcohólica, con antecedente conocido hábitos alcohólicos, a consecuencia de ½ botella de wuisky, (5) días a la semana por año (…)

Así las cosas, tenemos que los contratos tienen reciprocas concesiones que las partes pactan y que ambas deben cumplir, estipulado así en el artículo Artículo 1.133 del Código Civil, el cual reza:
Artículo 1.133 "El contrato es una convención entre dos o más personas para constituir, reglar, transmitir, modificar o extinguir entre ellas un vínculo jurídico."
La norma contenida en el Artículo 1.159 del Código de Procedimiento Civil, establece que:
"Los contratos tienen fuerza de Ley entre las partes. No pueden revocarse sino por mutuo consentimiento o por las causas autorizadas por la Ley”.

El Artículo 1.160 del mismo Código indica:
"Los contratos deben ejecutarse de buena fe y obligan no solamente a cumplir lo expresados en ellos, sino a todas las consecuencias que se derivan de los mismos contratos, según la equidad, el uso o la Ley".

En tal sentido, se observa el contenido de la cláusula 8 DE LAS CONDICIONES PARTICULARES DE LA POLIZA, la cual alude “No se tendrá derecho a las prestaciones contempladas en la presente póliza en los caso de:
Neurosis tensiónales, curas de reposo, trastornos y deficiencias mentales, alcoholismo, uso de sustancias estupefacientes y psicotrópicas, sus consecuencias….”

De la anterior, se observa que la póliza del caso de marras, contratada a favor del actor ciudadano LUIS HUMBERTO CRUZ HERNANDEZ, parte de sus condiciones, y en esta se encuentra la cláusula DE LAS CONDICIONES PARTICULARES DE LA POLIZA que anteceden, En esta cláusula se estable cuando no tendrá responsabilidad del cumplimiento de la póliza el asegurado y en el se establece claramente cuales son estos casos, en el cual se encuentra entre una de ellas el alcoholismo, de esto tenia pleno conocimiento el actor, ya que de los informes médicos emitido por la clínica, al momento del ingreso del ciudadano LUIS HUMBERTO CRUZ HERNANDEZ, se indica:
disposición la historia clínica del ciudadano CRUZ HERNANEZ LUÍS HUMBERTO, titular de la cedula de identidad Nº 10.096.353 de 30 años de edad, y se pudo constatar que en la inspección que una vez revisado dicha historia medica, que el paciente ingreso al servicio de emergencia a las 22:34 17 PM del día 20/08/1999, que el motivo fue pancreatitis aguda y el medico tratante fue el Dr JORGE LANDAETA, se dejo nota de evolución del paciente LUIS CRUZ HERNÁNDEZ de fecha 21708/99, suscrita a manos por el Dr JORGE LANDAETA, la cual dice Gastroenterología (…)que ingreso en horas de la noche con diagnostico de pancreatitis aguda o hepática alcohólica con antecedente conocido de hábitos alcohólicos acentuados de ½ botellas de güisqui 5 días a la semana por años.
Por lo que la empresa de seguro, cumplió con su obligación con el asegurado, hasta conocer el resultado del informe medico, en la cual denota que el siniestro reportado no se encontraba cubierto por la póliza en discusión, observándose inclusive cheque emitido por la compañía aseguradora, en la cual se evidencia que asumió la obligación del costo del ingreso ante la clínica, hasta el conocimiento del informe. Ello una vez verificado el incumplimiento de la cláusula 8 de LAS CONDICIONES PARTICULARES DE LA POLIZA, (folio 31), en la que reza en su particular (g) lo siguiente
CLAUSULA 8:_ Exclusiones
G) (…)
Neurosis-tensiónales, curas de reposo, trastornos y deficiencias mentales, alcoholismo, uso de sustancias estupefacientes y psicotrópicas (…)

Por lo habiéndose comprobado, que el actor se encontraba incurso en las excepciones de responsabilidad de la aseguradora ante el siniestro denunciado, ya que los informes médicos en nada fueron controvertidos y en consecuencia aceptados; por lo que nada puede el hoy actor reclamar en este respecto, en consecuencia debe el tribunal, forzosamente declarar sin lugar la demanda que nos ocupa tal como así se hará en la dispositiva del fallo.
V
DISPOSITIVA
En fuerza de lo expuesto este Tribunal Duodécimo de Primera Instancia Civil, Mercantil, Transito, Bancario De Esta Circunscripción Judicial, en nombre de la Republica Bolivariana de Venezuela y por autoridad de la ley declara:

PRIMERO: SIN LUGAR, la demanda que intento el ciudadano LUIS HUMBERTO CRUZ HERNANDEZ, venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidad número V-10.096.353, contra SEGUROS PAN AMERICAN, C.A., de este domicilio, debidamente inscrita en el Registro de Comercio el día 18 de febrero de 1966 bajo el número 64, tomo 4-A, y en virtud de la absorción parte demandada Sociedad Mercantil SEGUROS CARACAS LIBERTY, C.A., inscrita en el Registro Mercantil Segundo de la Circunscripción Judicial de Distrito Federal y Estado Miranda el 27 de diciembre de 20002, bajo el número 6, tomo 195-A Sgdo.

SEGUNDO: se condena en costas al perdidoso

TERCERO: Se ordena notificación del fallo

PUBLIQUESE NOTIFIQUESE Y REGISTRESE EL PRESENTE FALLO

Dada, firmada y sellada en la Sala de Despacho del Juzgado Duodécimo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil, Tránsito y Bancario de la Circunscripción Judicial del Área Metropolitana de Caracas. En la Ciudad de Caracas, a los 26 de ABRIL de 2016. 205º y 157º.
LA JUEZ

BELLA DAYANA SEVILLA JIMÉNEZ
LA SECRETARIA

ABG. JENNY VILLAMIZAR
En esta misma fecha, siendo las 2:55 PM, previo el cumplimiento de las formalidades de Ley, se publicó y registró la anterior sentencia, dejándose en la Unidad de Archivo la copia certificada a la cual hace referencia el artículo 248 de Código de Procedimiento Civil.
LA SECRETARIA

ABG. JENNY VILLAMIZAR

Asunto: AH1C-V-2000-000113